2021年5月4日，中山市民众镇沙仔工业区的广东建华管桩有限公司旧厂D车间发生一起一人死亡的一般生产安全事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、民众镇应急管理局等有关部门组成的广东建华管桩有限公司“5·4”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市人民检察院派员参加。
事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）广东建华管桩有限公司基本情况。
广东建华管桩有限公司，类型：有限责任公司（外商投资企业法人独资），住所：广东省中山市民众镇沙仔工业区，统一社会信用代码：91442000797719396W,法定代表人：王彦军，成立日期：2007年01月12日，营业期限：长期，经营范围：生产与销售预应力混凝土管桩、钢筋混凝土方桩等各类砼预制构件并提供相应售后技术咨询与服务；生产与销售混凝土排水管、钢筋混凝土排水管、顶式钢筋混凝土排水管、建筑轻质墙体材料；生产与销售商品混凝土、加气混凝土砌块等各类水泥制品；生产与销售水泥电杆及其铁附件、预制式榫卯结构电缆及户外设备基础；水泥制品、砼预制构件技术及企业管理咨询服务。（会计、审计、国家限制及禁止类除外）（以上项目不涉及外商投资准入特别管理措施（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
（二）企业主要负责人。
雷秀清，性别：男，民族：汉族，出生日期：1971年12月28日,居民身份证号码：***************，户籍地址：湖南省耒阳市****************。广东建华管桩有限公司主要负责人（总经理）。
（三）死者身份信息。
肖堂海，性别：男，民族：苗族，出生日期：1972年2月22日，居民身份证号码：***************，户籍地址：湖北省绥宁县****************，广东建华管桩有限公司员工。
二、事故发生经过
2021年5月4日19时56分，工人肖堂海在旧厂D车间1号先张法预应力混凝土管桩机打胶塞工位进行铲料作业，此时，正在运行的圆柱形管模（直径为0.6m，长10m、重为3.8吨，管模技术参数380KG/m）在顶升平移机上，从准备位向管桩机轨道上平移，靠近管桩机一端的管模法兰盘撞到计量平车羊角垫块，导致管模不能平移，在顶升平移机的推力作用下，将羊角翻转后超过计量平车，产生偏摆力将顶升平移机推倒。管模倾倒砸向肖堂海头部和胸部，将其击倒再压到肖堂海的胸部和头部。现场人员报了公安和120，经医生现场抢救无效当场宣告死亡。
三、事故原因
（一）直接原因。
1.旧厂D车间1号先张法预应力混凝土管桩系统的顶升平移机平移的管模底边与计量平车羊角的间距偏小，更换后的羊角垫块超厚，高出羊角顶端边缘。两台顶升平移机前低后高，导致管模一端碰撞计量平车的羊角垫块，出现偏斜，在顶升平移机推力作用下，将羊角翻转后越过计量平车，产生偏摆力，将顶升平移机推倒，管模倾倒砸向打胶塞工位肖堂海。顶升平移机升到最大高度与计量平车的高度差、计量平车羊角垫块厚度、两台顶升平移机的高度偏差缺少标准和安装要求；
2.管模一侧的打胶塞工位无防护装置，人员长期暴露在危险状态中；
3.管模在顶升平移机移动时，肖堂海仍在运行管模一侧的打胶塞工位铲料，违反了广东建华管桩有限公司《打胶塞安全操作规程》GD-SCB-ZD-003中作业注意事项的第4条“禁止站在运行管模两侧”的规定。
（二）间接原因。
1.广东建华管桩有限公司未采取技术、管理措施，及时发现并消除（顶升平移机平移的管模底边与计量平车羊角的间距偏小，更换后的羊角垫块超厚，高出羊角顶端边缘；打胶塞工位无防护装置）事故隐患；
2.广东建华管桩有限公司未教育和督促从业人员肖堂海严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；
3.广东建华管桩有限公司主要负责人雷秀清（总经理，全面主持公司的生产经营管理工作）未及时消除生产安全事故隐患（顶升平移机平移的管模底边与计量平车羊角的间距偏小，更换后的羊角垫块超厚，高出羊角顶端边缘；打胶塞工位无防护装置）。
四、事故性质
经调查认定，广东建华管桩有限公司“5·4”一般生产安全事故是一起责任事故。
五、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见
经调查认定，广东建华管桩有限公司“5·4”一般生产安全事故造成一人死亡，直接经济损失约180万元，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良的影响。该事故的发生，暴露了广东建华管桩有限公司在安全生产管理上存在的漏洞，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对广东建华管桩有限公司“5·4”一般生产安全事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：
（一）市应急管理局责令广东建华管桩有限公司位于中山市民众镇沙仔工业区的旧厂D车间暂时停止生产、旧厂所有顶升平移机暂时停止使用；
（二）市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对广东建华管桩有限公司及其主要负责人雷秀清的违法行为进行行政处罚。
六、事故防范和整改措施
（一）广东建华管桩有限公司应认真吸取事故教训，认真落实企业主体责任，建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，加强安全管理和安全生产教育和培训工作，防范类似事故发生。
（二）民众镇党委政府要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和指示精神，充分认识安全生产工作的重要性，落实“党政同责、一岗双责”要求。一是要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的要求，进一步理清相关部门职责，压实监管责任；二是立即组织开展同行业生产经营单位的现场事故警示教育，结合当地媒体进行新闻报道强化宣传，进一步压实生产经营单位安全生产主体责任，督促生产经营单位落实各项安全生产工作，防范和遏制同类事故的发生；三是要对照问题,举一反三抓整改，深入剖析同类事故的共性问题，找准发力点，立即组织对辖区内同类型事故隐患进行排查检查，发现隐患立即整改，将事故隐患消灭在萌芽状态。